编辑：陈云波 杨桂军
通讯员 杨师琼
医保基金是群众的 “看病钱”“救命钱”，外伤报销领域因第三方责任界定难，长期存在隐瞒伤情、重复报销等欺诈骗保隐患。为筑牢基金安全防线，永平县医保局创新构建**事前慎、事中严、事后紧**三级闭环审核机制，窗口严审、实地核查、部门复盘多管齐下，以铁腕监管守住基金底线，用柔性服务传递医保温度。
窗口受理，筑牢外伤报销第一道关口
在永平医保经办窗口，刻意隐瞒受伤实情的申报时有发生：工地受伤谎称居家摔伤、肇事方赔付后再次申请医保报销、伤情描述与医学检查结果自相矛盾，部分群众不理解政策，甚至对审核人员言语抵触。
面对复杂诉求，窗口工作人员始终坚持耐心释策、细致核查。接待申报时，工作人员逐项核对受伤时间、地点、诊疗记录、赔偿协议，紧盯逻辑矛盾点；对存疑业务当即暂停受理，清晰告知隐瞒第三方责任的法律后果。工作人员秉持 “宁听一时骂声，不担群众损失哭声” 的工作态度，从源头拦截虚假申报，守住基金准入第一道闸门。
实地走访，深挖疑点还原真实案情
纸面材料无法完全还原事故全貌，永平医保核查队伍走出窗口，用实地走访做实证据链条。针对存疑外伤病例，工作人员进村入户走访邻里、深入厂区询问工友，逐条核实受伤经过。曾有参保人谎称院内摔伤，核查人员走访村民获得线索，辗转厂区工友取证，查实实为工地工伤，及时制止违规报销。
针对异地就医外伤，当地依托国家医保异地协同平台，联动异地医疗机构视频核实费用赔付情况。面对拒不配合的当事人，工作人员情理兼顾，亮证据、讲法规；对确属无第三方责任的群众，简化流程快速办结，做到严管不冷民心。
复盘倒查，部门联动织密长效监管网
医保审核绝非 “一次办结”，永平县建立常态化复盘倒查机制，联合公安交警、人社、司法、法院开展月度数据比对，依托大数据筛查事故、工伤、纠纷案件，锁定模糊责任疑点。对已拨付费用随机交叉复核，查实违规行为第一时间追缴基金并依法处置。
监管有力度，服务有温度。该县同步优化便民举措，异地外伤可线上提交材料、远程视频核验；遇到第三方逃逸、责任人无力赔付等特殊情形，主动启动医保先行支付，保障困难群众及时就医报销，实现刚性监管与暖心服务双向平衡。
日复一日问询、走访、比对，永平医保一线工作人员甘做守护基金的 “铁将军”。他们以专业识破骗保套路，以担当顶住各方压力，精准压降外伤基金违规支出。坚守 “该保障的一分不少、不该支付的一厘不支” 的承诺，既守护好千家万户的医保钱袋子，也让公平普惠的医保阳光照进每一位群众心中。
