编辑：陈云波 杨桂军
永平县医疗保障局 张文仙 寇佳丽
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，一分一厘都不容侵占。在意外伤害医疗费用审核这一关键环节，永平县医疗保障局坚持关口前移、多措并举，以严谨细致的调查核实，筑牢基金安全的第一道防线。2025年至今，该局已核查意外伤害住院报销28例，其中5例因存在第三方责任不予支付，有效避免了医保基金的违规流失。
建机制，让调查有章可循
意外伤害情形复杂、取证困难、涉及面广，是医保基金监管中的难点。永平县医保局迎难而上，成立由分管领导任组长、稽核与审核人员共同参与的意外伤害调查小组，严格依照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》等法律法规，明确职责分工、调查范围和工作流程，构建起“受理—核查—认定—反馈”的完整管理链条，确保每一起调查都规范有序、有据可查。
严把关，筑牢第一道防线
“您受伤的具体时间、地点是？当时有无第三方在场？”在永平县内的定点医疗机构，这样的问询已成为接诊意外伤害患者的“必修课”。
永平县医保局督促各定点医疗机构和乡镇社保中心切实履行“第一道核验”职责，在患者入院时便详细了解受伤时间、地点、原因、经过及有无第三方责任人等关键信息，并指导患者或其家属签署《外伤（中毒）无第三方责任承诺书》。对于存疑病例，调查小组在掌握初步就医情况的基础上，深入实地入户走访，向周边群众、村组干部、相关部门经办人员多方核实，确保证据链完整、逻辑闭合。特别是对涉及交通事故、打架斗殴等可能存在第三方责任的情形，一律重点核查、严格甄别，不符合报销条件的坚决不予支付。
强联动，打破信息壁垒
单打独斗难以形成监管合力。永平县医保局积极与县公安局、县人民法院、县司法局等15个部门建立信息共享和协查机制，构建起跨部门的监管网络。
针对交通事故引发的意外伤害，定期与交警部门比对事故责任认定信息；对疑似工伤的情形，及时与人社部门核实认定情况。通过多部门联动，及时获取存在第三方责任的意外伤害人员信息，显著提高了违规行为的发现率和查处率，让欺诈骗保行为无处遁形。
重宣传，引导依法申报
政策宣传不是“一阵风”，而是贯穿于意外伤害调查的全过程。永平县医保局充分利用微信公众号、短视频、定点医疗机构宣传栏、入户走访等线上线下渠道，广泛宣传意外伤害医保报销政策。
“哪些情形医保能报？哪些应由第三方承担？骗取医保基金将面临怎样的法律后果？”这些群众最关心的问题，被一一讲清、讲透。通过持续不断的宣传教育，引导参保群众如实申报、依法报销，从源头上减少违规行为的发生。
严惩戒，形成有力震慑
对于经核查存在违规报销行为的参保人员，永平县医保局坚持“零容忍”态度：除依法追回违规资金外，视情节轻重给予相应处罚；对协助办理或存在失职行为的定点医疗机构及医务人员，严肃追究责任；对较为典型的案例，在全县范围内公开通报，以案示警、以案促改。
从机制建设到审核把关，从部门联动到宣传引导，再到严肃惩戒，永平县医保局正以一套环环相扣的“组合拳”，织密意外伤害医保基金监管的防护网，切实守护好人民群众的每一分“救命钱”。
